Neurochirurgia: Śmierć mózgu

Śmierć mózgu jest to pełna i nieodwracalna utrata wszystkich jego funkcji. Jej rozpoznanie pozwala na zaprzestanie niecelowego leczenia oraz na pobranie narządów do transplantacji. Śmierć mózgu stwierdza jednomyślnie komisja, w której składzie powinni znaleźć się specjaliści z różnych dziedzin medycyny: anestezjologii i intensywnej terapii, neurologii, neurochirurgii oraz medycyny sądowej.

Aby rozpoznać śmierć mózgu należy stwierdzić:
- całkowity brak ruchów spontanicznych, odpowiedzi słownej i ruchowej na bodzce słuchowe, wzrokowe i czuciowe;
- ustania czynności pnia mózgu potwierdzonego brakiem spontanicznych ruchów gałek ocznych, pośrodkowym ich ustawieniem, nieobecnością objawu oczy lalki, brakiem odruchów oczno-przedsionkowych, szerokimi lub średniomiarowymi, niereagującymi na światło źrenicami, zniesieniem odruchu rogówkowego, kaszlowego i gardłowego oraz braku własnego oddechu.

Odruch oczno-mózgowy (oculocephalic reflex), nazywany także objawem oczu lalki (doll’s eyes reflex) - zaangażowane są w niego nerwy mózgowe II, VI i VIII oraz interneurony śródmózgowia i mostu. W warunkach fizjologicznych oczy pozostają ufiksowane w jednym punkcie podczas poruszania głową; rotacja głowy na prawo uruchamia przywiedzenie prawego oka i odwiedzenie lewego. O uszkodzeniu pnia mózgu świadczy niezmienne ułożenie gałek ocznych podczas zmiany pozycji głowy. Pozytywna odpowiedź wskazuje, że pień mózgu funkcjonuje i wykonywanie dalszych badań w kierunku NDD jest nieuzasadnione. Testu w sposób standardowy nie można wykonać u chorych z uszkodzeniem kręgosłupa; wyjściem jest zastosowanie łóżka przechylnego. W Wielkiej Brytanii odruch oczno-mózgowy nie jest włączony do obowiązujących wytycznych ogólnokrajowych, chociaż wykorzystywany jest w niektórych ośrodkach klinicznych. Niektórzy klinicyści twierdzą, że odruch oczno-mózgowy jest szczególnie przydatny u niemowląt i małych dzieci, u których odruch oczno-przedsionkowy jest trudniejszy do wywołania.

Odruch rogówkowy (corneal reflex) - w warunkach fizjologicznych podrażnienie rogówki dotykiem powoduje odruchowe zamknięcie oka. W sytuacji śmierci mózgu odruch nie występuje.

Odruch oczno-przedsionkowy (oculovestibular reflex), nazywany też próbą kaloryczną - przy użyciu zimnego płynu (7–10°C) jako bodźca gałki oczne tonicznie skręcają w kierunku bodźca, ale podlegają szybkiej korekcji w stronę przeciwną. Źródłem tej korekcji jest pole 8. kory płata czołowego po tej samej stronie. W przypadku wypadnięcia czynności płatów czołowych obserwuje się toniczne zwrócenie gałek w stronę bodźca, za które odpowiada pień mózgu, lecz bez korekcyjnego oczopląsu. W przypadku śmierci mózgu, a więc zarówno płatów czołowych, jak i pnia na poziomie śródmózgowia i mostu, po przepłukaniu przewodu usznego zimnym płynem nie stwierdza się ani skręcenia gałek w stronę bodźca, ani korekcyjnego oczopląsu (gałki nieruchome).

Odruch wymiotny i kaszlowy - odruch wymiotny wywołuje się przez drażnienie tylnej ściany gardła, a odruch kaszlowy przez stymulację rozwidlenia tchawicy.

Kruszyński Z., Wykłady z Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Intensywna terapia stanu astmatycznego. Przygotowanie dawcy narządów, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, ISBN: 9788320038569, ss. 102-104

Rozpoznanie objawów klinicznych uzupełniane jest wykonaniem testu apnotycznego i badań pracownianych.

Test apnotyczny
Test poprzedza się podaniem 100% tlenu. Następnie odłącza się chorego od respiratora. W badaniu gazometrycznym oznacza się poziom pCO2 do czasu stwierdzenia wartości pCO2 powyżej 60 mm Hg. Jeżeli nie zostanie pobudzony pniowy ośrodek oddechowy i nie pojawi się oddech rozpoznaje się bezdech.

W elektroencefalogramie brak czynności bioelektrycznej mózgu o potencjale powyżej 2 µV (przez 30 min.).

Powyższe procedury można uzupełnić badaniami takimi jak m.in.:
- somatosensorycznych potencjałów korowych
- dopplerowskim
- scyntygrafią
- tomografią komputerową emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT)

W Polsce definicja śmierci mózgu została wprowadzona 1 lipca 1984 r. Komunikatem Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej (z modyfikacjami w 1994 i 1996 r.). Obowiązujące wytyczne pochodzą z Obwieszczenia Ministra Zdrowia z 17 lipca 2007 "w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu".

----------------------------

M.P. 2007 nr 46 poz. 547

OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA 1)

z dnia 17 lipca 2007 r.

w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu

Na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. Nr 169, poz. 1411) ogłasza się kryteria i sposób stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu, ustalone przez specjalistów z dziedzin medycyny: anestezjologii i intensywnej terapii, neurologii, neurochirurgii oraz medycyny sądowej, stanowiące załącznik do obwieszczenia 2)

MINISTER ZDROWIA

1). Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 lipca 2006 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 131, poz. 924).
2). Niniejsze obwieszczenie było poprzedzone obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 kwietnia 2007 r. w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania czynności mózgu (M.P. Nr 30, poz. 333).

----------------------------

Protokół postępowania diagnostycznego śmierci mózgu