Tętniak ośrodkowego układu nerwowego - przyczyny, objawy, powikłania

Tętniaki wewnątrzczaszkowe wykrywane są u ok. 2% populacji. Do pęknięcia dochodzi u ok. 6-12 osób na 100 000 w ciągu roku. Czynnikami ryzyka są: miażdżyca, wywiad rodzinny i wielotorbielowatość nerek.
Na powstawanie tętniaków może mieć także wpływ niedobór prokolagenu III. Natomiast wpływ czynników genetycznych nie został potwierdzony.

Tętniaki wewnątrzczaszkowe charakteryzują się workowatym kształtem. Pojawiają się zazwyczaj w miejscach podziału naczyń. Mają od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Te które przekroczą 2,5 cm określane są jako olbrzymie. Tętniaki workowate rzadko występują poza czaszką.

Zdarzają się także wrzecionowate rozszerzenia, które rzadko pękają. Ich przyczyną jest miażdżyca w tętnicy szyjnej i postawnej.

Tętniaki mykotyczne powstają z powodu szerzenia się choroby drogą krwionośną (m.in. podostrego bakteryjnego zapalenia wsierdzia).

Miejsce występowania tętniaków workowatych

(RYSUNEK)

Wg badań tętniaki mnogie występują u ok. 30% chorych z krwotokiem podpajęczynówkowym.

Patogeneza
Na powstanie tętniaka ma wpływ:
- nieprawidłowy rozwój warstwy środkowej ściany naczyń. Występuje on w miejscach rozgałęzień naczyń wewnątrz- i zewnątrzczaszkowych. Nieprawidłowości w budowie warstwy środkowej wykrywane są często u dzieci, ale do powstania tętniaka dochodzi rzadko;
- uszkodzenie błony sprężystej wewnętrznej, do którego dochodzi najprawdopodobniej w wyniku miażdżycy tętnic. Do powstawania wad naczyniowych dochodzi w miejscach działania sił hemodynamicznych. Ma miejsce wówczas zwiększony przepływ krwi w przyległej tętnicy. Nie wiadomo czy tętniaki powstają gwałtownie czy w ciągu kilku miesięcy.
- nadciśnienie tetnicze, które występuje u ok. połowy pacjentów z pękniętym tętniakiem. Powszechne jest wystepowanie tętniaków u chorych z nadciśnieniem w przebiegu koarktacji aorty.

Objawy
- krwotok podpajęczynówkowy

Objawy pęknięcia tętniaka:
- nagły ból;
- wymioty;
- sztywność karku (objaw Keringa);
- utrata przytomności, śpiączka;
- objawy ogniskowe – osłabienie kończyn, zaburzenia mowy;
- napady padaczkowe;
- gorączka – może wynikać z niedokrwiennego uszkodzenia podwzgórza;
- wzrost ciśnienia tętniczego krwi mimo, iż było ono wcześniej prawidłowe, tzw. nadciśnienie reaktywne. Normalizacja ciśnienia zajmuje kilka dni.

Objawy mogą utrzymywać się przez wiele dni. Czasami ból jest niewielki. Może być on objawem tzw. ostrzegawczego przecieku krwi po którym pojawia się większy krwotok.

W badaniu dna oka stwierdzane są:
- obrzęk tarczy nerwu wzrokowego;
- krwotok do ciała szklistego (w wyniku nagłego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego)

Zaawansowanie krwotoku podpajęczynówkowego określa się w skalach:
- Hunta i Hessa
- Nishioki
- Glasgow

- objawy wynikające z ucisku struktur przylegających do wady naczyniowej

Tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej lub łączącej przedniej może uciskać:
- szypułkę przysadki lub podwzgórze: niedoczynność przysadki;
- nerw lub skrzyżowanie wzrokowe: ubytki pola widzenia.

Tętniak tętnicy podstawnej może uciskać śródmózgowie, most lub nerw III: niedowład kończyn lub zaburzenia ruchu gałek ocznych

Tętniak odcinka tętnicy biegnącego wewnątrz zatoki jamistej może uciskać nerw II, IV, VI, pierwszą gałąź lub zwój nerwu trójdzielnego: oftalmoplegia, dolegliwości bólowe twarzy

Tętniak tętnicy łączącej tylnej może być przyczyna podrażnienia nerwu III, co może wskazywac na zwiększenie objętości zmiany, krwotok podpajęczynówkowy i pilną interwencję.

- brak objawów ze względu na przypadkowe wykrycie podczas diagnostyki innych chorób (TK, MR).

Powikłania krwotoku podpajęczynówkowego z pękniętego tętniaka:
Wewnątrzczaszkowe:
- powtórne krwawienie;
- niedokrwienie/zawał mózgu;
- wodogłowie;
- rozszerzający się krwiak;
- padaczka.

Zewnątrzczaszkowe:
- zawał mięśnia sercowego;
- zaburzenia rytmu serca;
- obrzęk płuc;
- krwawienie z żołądka (wrzód stresowy).

Bibliografia
Kenneth W. Lindsay, Ian Bone; red. wyd. pol. Wojciech Kozubski; Neurologia i neurochirurgia; Elsevier Urban & Partner Wydawnictwo; Wrocław 2006, ISBN: 83-89581-29-9